Анкета самоидентификации ЮЛ и КО

В целях обеспечения безопасности, просим заполнить форму не более чем за 4 часа с момента открытия или обновления страницы.

Перед заполнением Анкеты, пожалуйста, ознакомьтесь с Памяткой клиенту ЮЛ/Памяткой клиенту ФИ при проведении FATCA-идентификации. Банк не вправе консультировать по вопросам определения налогового резидентства клиента-ЮЛ. При возникновении вопросов Вам следует обратиться в налоговый(е) орган(ы), в котором(ых) Ваша организация состоит на налоговом учёте, либо к консультантам в области налогового законодательства.

Клиент АО АКБ «НОВИКОМБАНК»

Выгодоприобретатель

Анкета заполняется впервые

Изменение/дополнение анкетных данных

1. Информация о клиенте

1.1. Полное наименование *

1.2. Сокращенное наименование

1.3. Наименование на английском языке *

1.4. ИНН/КИО и ОГРН и дата регистрации

ИНН/КИО *

ОГРН *

Дата регистрации *

1.5. На территории какой страны учреждена/зарегистрирована Ваша организация?

РФ

США или Пуэрто-Рико, о-в Гуам, Американские Виргинские о-ва, Северные Марианские о-ва, Американское Самоа

Иное, указать страну

1.6. Адрес фактического ведения деятельности юридического лица (расположение основных производственных мощностей) *

1.7. Адрес головного офиса, адрес органа управления или управляющей структуры, в случае если функции органа управления исполняет иное лицо на основании договора

4. Дополнительная информация по ОФР

4.1. Статус Вашей ОФР для целей FATCA на основании заполненной формы W

Заполните форму W-9 и Согласие на передачу информации, если Вы учреждены/ зарегистрированы в США.
Заполните соответствующую форму W-8 , если Вы учреждены/ зарегистрированы в любом другом государстве.

Номер регистрации в Налоговом управлении США (the Global Intermediary Identification Number, GIIN, при наличии)

4.2. Если у Вашей организации отсутствует GIIN, то входят ли в состав собственников Вашей организации лица, являющиеся резидентами США?

Да

Нет

Наименование (ФИО)	Доля владения

4.3 Ваша организация основной доход получает от операций инвестирования или торговли финансовыми активами и управляется иной организацией финансового рынка?

Да

Нет

5. Дополнительная информация по юридическому лицу/структуре без образования юридического лица (кроме ОФР):

5.1. Имеется ли у Вашей организации почтовый адрес в США?

Да

Нет

5.2. Имеется ли у Вашей организации номер телефона в США?

Да

Нет

5.3. Имеется ли у Вашей организации доверенность, выданная лицу с адресом в США?

Да

Нет

5.4. Имеется ли у Вашей организации право подписи, предоставленное лицу с адресом в США?

Да

Нет

5.5. Оформлено ли Вашей организацией в Банке длительное поручение на перечисление более одного платежа в пользу получателей, имеющих счет в США?

Да

Нет

5.6.1. Ваша организация за предшествующий календарный год получила более 50% (по отдельности или в совокупности) совокупного дохода в качестве «пассивных доходов» и более 50% (по отдельности или в совокупности) от активов Вашей организации составляют активы, приносящие такие доходы?

Да

Нет

5.6.2. Ваша организация создана для целей прямого владения обращающимися акциями (долями) организаций, которые не являются ОФР, или для целей финансирования таких организаций, за исключением клиентов, владеющих или осуществляющих финансирование таких организаций исключительно в инвестиционных целях?

Да

Нет

5.6.3. Ваша организация является вновь созданным лицом?

Да

Нет

5.6.4. Ваша организация находится в процессе реорганизации в целях продолжения или возобновления коммерческой деятельности?

Да

Нет

5.6.5. Ваша организация является некоммерческой организацией, доходы которой не являются объектом налогообложения или освобождаются от налогов

Да

Нет

5.6.6. Ваша организация не имеет превышение доходов над расходами в результате осуществления операций с ценными бумагами и производными финансовыми инструментами (за исключением доходов, полученных в результате осуществления основной деятельности) или не имеет доходы, полученные в рамках договора добровольного страхования жизни

Да, не имеет

Имеет

5.7. Налогоплательщиком какой страны является Ваша организация

Российской Федерации

иностранного государства

не является налогоплательщиком ни одного из государств

Страна налогового резидентства	Иностранный идентификационный номер налогоплательщика(ИНН) либо его эквивалент/ причина отсутствия ИНН либо его эквивалента	н/д

5.8. Налогоплательщиками каких стран являются бенефициарные владельцы (для целей FATCA)/контролирующие лица (для целей CRS) Вашей организации?

Российской Федерации

иностранного государства

1. Страна и идентификационный номер налогоплательщика (если несколько, укажите все)	2. Фамилия, Имя, Отчество (если иное не следует из закона или национального обычая)	3. Доля владения	4. Дата и место рождения	5. Адрес места фактического проживания в иностранном государстве	6. Адрес места регистрации

Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с пользовательским соглашением *